Menselijke fouten meestal niet de oorzaak van incidenten
In 2008 lanceerde de WHO de Surgical Safety Checklist omdat te veel chirurgen de verkeerde knie, arm of zelfs patiënt opereerden. In de farmacie werd begin jaren 2000 het Tall man lettering-principe geadopteerd: het gebruik van hoofdletters in het midden van geneesmiddelnamen om verwarring te voorkomen. Dopamine is geen dobutamine... De kleurcodes voor brandblussers kwamen er omdat te vaak het verkeerde type brandblusser werd gebruikt.
Aan de oorsprong van die fouten lag geen kwaadwilligheid of laksheid maar gewoontes, aannames, onduidelijke markeringen, stress... Om ze te corrigeren, werden systemen en processen aangepakt: de context dus, en niet het individu.
Generic Error-Modelling System van Reason
Dat gedrag altijd moet gezien worden in zijn bredere context, was ook de conclusie van James Reason. Voortbouwend op het SRK-model van Jens Rasmussen, ontwikkelde Reason het Generic Error-Modelling System (GEMS). Een model dat iedere safety professional in onze events even tot stilstand brengt...
GEMS koppelt skill-based, rule-based en knowledge-based gedrag aan het soort fouten dat mensen maken. Soms handelen mensen automatisch (routine), soms volgen ze regels, en soms moeten ze echt nadenken omdat de situatie nieuw is. Elk van die niveaus heeft zijn eigen soort fouten.
Wanneer er incidenten gebeuren op de werkvloer, is de eerste reflex vaak om menselijke fouten als oorzaak aan te duiden. Het GEMS-model biedt een ander perspectief: menselijke fouten zijn geen oorzaak op zich, maar signalen van dieperliggende systeemproblemen.
Hoe het GEMS-model toepassen?
Heb je inzicht in de denkprocessen achter fouten – zoals het verkeerd toepassen van regels of een fout begrip van onderliggende kennis – dan ben je ook in staat gerichte acties te ondernemen en de kans op herhaling te verkleinen.
Skill-based fouten zijn vergissingen bij routine en automatische handelingen. Ze gebeuren zonder nadenken, door een moment van onoplettendheid of vergetelheid. In de medische wereld losten ze dit op door een kort check-in moment.
Tip: neem afleidingen weg en installeer procedures om focus te versterken
Rule-based fouten ontstaan wanneer je regels of procedures gebruikt die je al kent, maar je past ze verkeerd toe. Je overschrijdt als bestuurder de snelheidslimiet van 30 km/u in een bebouwde kom omdat je ervan uitgaat dat 50 km/u geldt.
Tip: praat met de mensen op de vloer, betrek hen en evalueer samen de zinvolheid van je procedures.
Knowledge-based fouten duiken op wanneer je in een nieuwe of onbekende situatie zit en moet redeneren. Je maakt de verkeerde analyse of doet aan slechte probleemoplossing door gebrek aan kennis.
Tip: creëer een cultuur waarin het normaal is om te leren uit fouten en die veilig genoeg is om te melden. En ook: laat ervaren mensen samenwerken met nieuwe werknemers.
Het GEMS-model in de praktijk
Een klant, een internationale speler met een grote logistieke- en productieafdeling, klaagde over veelvuldige kleine incidenten met hoogtewerkers in de magazijnen. Toestellen liepen schade op door aanrijdingen en - erger nog - ook magazijninfrastructuur deelde in de klappen. Met alle risico’s van dien. De klant concludeerde: nog strenger optreden. Individueel bestraffen. Geen genade.
Maar wat bleek? Een rondgang met de werknemers leerde dat het moeilijk draaien was op sommige plekken, waardoor er regelmatig aanrijdingen waren. Ook op andere punten kwamen infrastructurele euvels aan het licht. Eens de procedures aangepast waren aan de context, daalde het aantal incidenten vanzelf.
Samen je veiligheidsprocedures en veel gemaakte fouten onder loep nemen? Neem contact met ons op!